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1、黑龍江省病歷抒寫規范,廣東人民出版社電子版篇一：山東省病歷抒寫規范山西省病歷抒寫規范護理部份補充規定解讀為減少臨床護士抒寫護理文書的負擔，使護士有更多的時間和精力為病人提供直接護理服務，提升護理品質。2010年8月6日浙江省衛生廳下發關于在醫療機構建立表格式護理文書的通告中規定青海省病歷抒寫規范繼續使用，對其中護理的部份內容作如下修訂，取消各種常年醫囑執行單。相關的醫囑內容直接下達到常年醫囑單上，護士達成執行時間及姓名，并由另一名護士核實、簽名。一、衛生部規定護理文書類型1.溫度單2.醫囑單（常年醫囑單、臨時醫囑單）3.放療清點記錄4.病重（重病）病人護理記錄5.特

2、殊狀況記錄二、護理文書內容及要求1.護理文書是病歷資料的組成部份，抒寫內容必須與其他病歷資料有機結合，互相統一，防止重復和矛盾。2.抒寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規范。三、各類表格詳細要求：（一）溫度單：繼續使用原有溫度單，無變化。（二）醫囑單（常年、臨時）：楣欄中去除確診內容，其它無變化。（三）放療清點記錄：放療清點記錄內容包括病患科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血狀況、術中所用各式器械和輔料數目的清點核實、手術器械護士和巡回護士簽名等。放療清點記錄應該在放療結束后即時完成，由放療器械護士和巡回護士簽名。體內植入物條碼粘

3、貼處:填表說明:（1）表格內的清點數應當用數字說明,不得用“”表示。（2）下劃線處可以填寫其他放療物品。（3）表格內的清點數量應當清晰,不得選用刮、粘、涂等方式涂改。（四）病重（重病）病人護理記錄（統一修訂為護理記錄單）1.病重（重病）病人的護理記錄適用于所有病重、病危病人，以及病況發生變化、需要監護的病人。2.護理記錄以護理記錄單的方式記錄，內容包括病患科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，依照大專特征還要觀察、監測的項目以及采取的治愈和護理舉措、護士簽名、頁碼等。3.護理記錄應該按照相應本科的護理特征設計并抒寫，以簡化、實用為

4、原則。4.護理記錄單適用范圍：（1）病重、病危病人。（2）病況發生變化、需要監護的病人如：血糖下降、發燒、嘔吐、腹瀉、腹痛、輸血、壓瘡、手術后病人等狀況。a、輸血(何時輸、有無反應、幾點結束)b、手術(放療名稱、回病室時間、生命體征)c、侵入性檢測如介入都要記錄。5.護理記錄填寫內容：(1)意識：按照病人實際意識狀態選擇填寫.意識的填寫代碼為：1清醒2模糊3譫妄4頭痛5昏迷6淺暈厥7中暈厥8深暈厥溫度：單位為，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不須要填寫數據單位。(2)心跳：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不須要填寫數據單位。(3)喘氣：單位為次/分，直接在

5、“呼吸”欄內填入測得數值，不須要填寫數據單位。(4)血糖：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不須要填寫數據單位。(5)血氧飽和度：按照實際填寫數值。(6)吸氧：單位為升/分（L/min），可依照實際狀況在相應欄內填入數值，不須要填寫數據單位，并記錄吸氧形式，如鼻導管、面罩等。(7)出入量：入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各類抗生素、口服的各類食物和飲品以及經鼻插管、腸管輸注的營養液等。出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，還要時，寫明色調、性狀。(8)臉部狀況：依據病患臉部出現的異常狀況選擇填寫(臉部狀況

6、的填寫代碼為：1正常2壓瘡3出血點4受損5囊腫6其他）(9)管道護理：依照病人置管狀況填寫完整病歷書寫范文，如靜脈置管、導尿管、引流管等。(10)病況觀察及舉措。簡略記錄護士觀察病人病況的狀況，以及按照醫囑或則病人病況變化采取的舉措。(五)病人特殊狀況記錄單適用于所有出院病人，記錄病人入院其間發生的(除病況以外的，不須要檢測病況），你覺得須要記錄的特殊狀況，如夜晚護士巡查后發覺病患未在病床且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的抗生素病人抵制應用等等狀況。諸如：病人與家屬爭執，眼壓下降應記在哪？（護理記錄單）病人抵制采血，應記在哪？（特殊狀況護理記錄單）根據：與病況是否相關，是否還要檢測病況訥河病變

7、結核診所-護理部2010-12-14篇二：電子病歷抒寫期限規定電子病歷抒寫期限規定按照廣東省病案抒寫規范，電子病歷抒寫必需要按病歷抒寫期限要求及時復印并簽字，否則視為病歷抒寫超期限，詳細規定如下。一、書寫期限要求1、搶救記錄：救治結束后6小時內據實補記。2、首次病史記錄：病人住院后8小時內完成。3、入院記錄：病人住院后24小時內完成。4、24小時內入住院記錄：病人住院后24小時內完成。5、24小時內住院死亡記錄：病人死亡后24小時內完成。6、主治醫師首次查房記錄：病人住院后48小時完成。7、交班記錄：由交班醫師在交班前抒寫完成。8、接班記錄：必須由接班醫師在接班后24

8、小時內完成。9、轉出記錄：由轉出科室醫師于病患轉出科室前完成。10、轉入記錄：由轉到科室醫師于轉到后24小時內完成。11、手術記錄：由主刀醫師在放療結束后24小時內完成。12、出院記錄：由經治醫師于病人住院后24小時內完成。13、死亡記錄：由經治醫師于病人死亡后24小時內完成。14、死亡病例討論記錄：病人死亡后1周內完成。二、注意事項1、病長達限是指在規定時間內復印并簽字的紙質病歷為準。2、醫生應當根據病歷抒寫期限及時復印并簽字病歷文件，不要等到患者住院時才一起復印全部病歷，否則視為病歷抒寫超期限。3、病程記錄應及時復印簽字，再度記錄可以用原病史記錄紙續復印。4、病歷書

9、寫超期限，給醫療爭端封存病歷帶給麻煩，尤其是沒有及時手寫簽字的病歷資料，造成醫療爭端起訴。假如因大夫未按病歷抒寫期限規定復印紙質病歷，導致醫療爭端造成索賠，由責任大夫承當一切后果，診所不承當任何責任。訥河市人民診所篇三：電子版重病通告書2013年版病歷抒寫基本規范使用表格一、病危通告書（診所公用大模版庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別2、排版成一個頁面二、使用自費藥械和醫用耗材知情同意書（診所公用大模版庫），更改為使用自費、貴重藥械、檢查和醫用耗材知情同意書1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別三、自動住院或入院告知書（診所公用大模版庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、

10、科別四、輸血/尿液制品醫治知情同意書（診所公用大模版庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別六、手術安全核實表（診所公用大模版庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別七放療風險評估表（診所公用大模版庫）更改填加八、麻醉術前訪視記錄單（診所公用大模版庫）填加九、麻醉術后訪視記錄單（診所公用大模版庫）填加十、麻醉記錄（診所公用大模版庫）填加十一、手術護理記錄單（診所公用大模版庫）填加十二、手術病人交接護理記錄單(診所公用大模版庫)填加以下所附錄為模版中沒有的龍山縣人民診所放療病人交接護理記錄單龍山縣人民診所手術護理記錄單龍山縣人民診所龍山縣人民診所篇

11、三：湖南省病歷抒寫基本規范_(2010年版)1湖南省病歷抒寫基本規范(2010年版)與病歷有關的法律、法規及規章、標準法律中華人民共和國執業醫師法(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)中華人民共和國侵權責任法(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)法規醫療車禍處理細則(中華人民共和國國務院第351號令2002年9月1日)部委規章衛生部:病歷抒寫基本規范(衛醫政發號2010年3月1日)醫療機構病歷管理規定(衛醫發號2002年9月1日)衛生部關于下發入院病案首頁的通告(衛醫發號2002年1月1日)處方

12、管理方法(中華人民共和國衛生部令第53號2007年5月1日)診所處方點評管理規范(試行)(衛醫管發號)醫學教育臨床實踐管理暫行規定（衛科教發號,2009年1月1日)遼寧省衛生廳青島省病歷抒寫基本規范(2010年版(魯衛醫字號)診所：病歷檢測評分標準病案賞罰規定病床病歷管理規定案科病歷管理規定病歷概念病歷是指醫護人員在醫療活動過程中產生的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診脈歷和入院病歷。它是關于病人病癥發生、發展、診斷、治療狀況的系統記錄，是臨床醫師依據會診、查體、輔助檢測以及對病況的具體觀察所斬獲的資料，經

13、過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料；病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為病案。不是所有醫療活動過程中產生的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料，如住院證、申請單和病理切塊、x線片。病歷價值反映病況：疾患全過程、健康檔案、民事權力、個人隱私反映醫療品質（病歷品質是醫療品質的文字展現）反映學術水平反映管理水平為醫、教、研提供基礎資料為診所管理、政府決策提供醫療信息判斷法律責任的根據付費憑據展現醫療發展史病歷單純為診所管理、醫教研服務的時代早已結束，而在處理醫療爭端、意外傷害類風波等法律問題時的原始證據作用及在社保醫療付費時的憑據作用日顯突出病歷抒寫品質的要求不

14、再也是診所推進醫療品質內部監督管理的還要，更關鍵的是病歷品質將面對的是來自病人及社會的挑剔以及法律法規的約束病歷已成為政府、醫療機構和社會關注的熱點病歷意義培養醫師思維的基本步驟，增加業務水平的途徑檢測臨床醫師實際工作能力的標準之一，它展現抒寫者工作心態、責任心、知識水平、實踐經驗、表達能力、文字修養、法律意識、病歷抒寫管理體制的理解執行狀況。湖南省病歷抒寫基本規范（2010年版）：共九章病歷抒寫基本要求門（急）診脈歷住院記錄病史記錄知情同意書抒寫要求、格式和樣例處方(醫囑)、輔助檢測報告單病案首頁醫療本科病歷抒寫的重點要求病歷管理及品質控制附表一、病歷抒寫基

15、本要求1、病歷抒寫基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合剖析、醫學抒發；精確提純、表達充分；及時抒寫相關文書，符合要求；完整周全記錄；規范抒寫，符合法律、法規、規章、標準。病歷抒寫應根據規定的格式和內容在規定的期限內由符合資質的相應醫護人員抒寫完成。2、用筆色調：藍黑色墨水、碳素墨水：所有病歷。藍或綠色油水的鉛筆：復寫。黑色墨水筆：“取消”醫囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單；未再規定“過敏抗生素、上級醫師更改補充病歷”必須用紅筆。(來自:小龍文檔網:福建省病歷抒寫規范,廣東人民出

16、版社電子版)門門診病歷不能用鉛筆。3、文字：使用英文，通用的外文簡寫和無即將英文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、規范使用醫學術語，文字工整完整病歷書寫范文，筆跡清晰，敘述精確，句子通順，標點正確。5、修改：在錯字上劃兩道橫線，保持原字清楚可辨，更改人簽名、簽日期，禁止“刮、粘、貼、涂、蓋”。6、上級醫護人員有初審更改下級醫護人員抒寫的病歷的責任。更改范圍：更改期限：及時7、權限：按規定由相應醫護人員抒寫、簽名，住院記錄、首程、轉科記錄、交接班記錄、死亡討論等須由執業醫抒寫；放療記錄、知情同意書應由術者或一助。試用、實習人員抒寫本機構注冊執業醫師批閱、修改、簽名；進修醫師由醫療

17、機構認定；病史記錄內容超出半行、未超半行，醫師簽名應在下一行、同一行簽名。模仿/代簽名是不容許的；8、日期和時間使用阿拉伯數字，輔以24小時制記錄。通常記錄至年、月、日、時，門診病歷、病危重病人病史記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘抒寫模式：2010年4月20日凌晨2點20分，抒寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm記錄方法與醫療行為相符9、時限門（急）診脈歷:病人就診時及時完成。救治記錄：救治結束后6小時內首次病史記錄：8小時內住院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記

18、錄、交接班記錄：24小時內上級醫師首次查房記錄：48小時內死亡病例討論記錄：一周內階段總結：每位月病史記錄：最長不少于3天驗血單、醫學影像檢測資料等：結果下來后24小時內并入病歷病案首頁：24小時內10、頁碼：門（急）診脈歷、住院病歷。病歷中各類記錄單眉欄填寫齊備（姓名、病歷號等），標明頁腳，排序正確。每一內容從起始頁標明頁腳，如住院記錄第1、2.頁，病史記錄第1、2.頁等。紙張大小、質地：診所統一規定，滿足病歷保存。11、計算機復印病歷：根據衛生部病歷抒寫規范的內容錄入并及時復印，由相應醫護人員手寫簽名。醫療機構應統一紙張、字體、字號及排版格式。復印筆跡應清楚易認

19、，符合病歷保存年限和打印的要求。復印病歷編輯過程中必須依照權限要求進行更改，已完成錄入復印并簽名的病歷不得更改。12、知情同意書：本人達成；無刑事能力：代理人簽名；保護醫療：表親屬或法定代理人、關系人；因病未能簽字：授權書，授權人和被授權人（可多個）簽名；救治時，所有患方相關人員難以簽字者，醫療機構負責人或授權的負責人簽字。與先前不同之處1、基本原則、用筆色調、時間記錄：已敘述。2、“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（亦稱大病歷）改名“入院病歷”、“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”；3、新增了“有創診治操作記錄、麻醉術前術后訪視記錄、手術安全核實記錄、輸血同意

20、書、病危病重通告書”；4、明確了抒寫門診轉診記錄（可在門門診病歷上或另建轉診病歷）；5、擴大了病史記錄范圍：首程、日常病史記錄、上級醫師查房記錄、疑難討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段總結、搶救記錄、有創診治操作記錄、會診記錄、術前總結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核實記錄、手術清點記錄、術后首程、麻醉后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論、病重垂危護理記錄等。6、入院記錄病程：各病程抒寫內容詳細化、細化；體格檢測：腹部結腸、外生殖器不做必查；輔助檢測：分類且按時間次序記錄；外院要闡明機構和檢測號；推行輔助檢測結果互相認可機制；無修正確診、補充

21、診斷、最后確診；病史記錄中實時修正與補充，據實填寫病案首頁；7、首程明晰病例特征、擬診討論和診治計劃；提高了“擬診討論”名詞：包括確診根據與鑒定確診；病況程度討論；確診明晰可以不寫分辨確診：有病理否認、病情單一，無雜癥；用通常檢測能否認且無雜癥者；8、縮短了病史記錄抒寫間隔時間：病況穩定者起碼3天記錄一次；9、介入診治按有創操作記錄，不要求按放療抒寫記錄；10、會診：常規問診期限24h，急問診10min，即刻完成記錄；外院問診需標明醫療機構；11、所有病例討論需有記錄者和主持人雙方簽名；12、術前總結中要有術者查看患者狀況，重視病況評估；13、手術記錄中提高指導者欄，術者只

22、能一人；放療同意書、手術記錄應當有術者簽名，包括外請學者放療時；聯合放療者，應分寫放療記錄，不能一人代勞；14、取消通常病人護理記錄，保留重癥病患護理記錄；15、知情同意書術前、麻醉前、輸血前、特殊診治前及病況重癥時須告知風險、替代方案等；醫患簽名資格及次序；患方除了簽名，需要達成意見；放療同意書由經治醫師和術者簽名；輸血同意書、病危通告書內容明晰、具體；16、產科病歷抒寫內容與格式經陰引產：需有住院記錄、產前觀察表（孕婦有無狀況均需填寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經陰引產同意書等；剖宮產：指征明晰者（包括社會誘因、無并發癥）按通常放療病歷要求寫，無需術前討論；有

23、其他疾患或并發癥者，按放療病歷要求寫，需術前討論；不寫產程記錄、分娩記錄，有放療記錄即可，但要記錄產程中胎兒、胎盤狀況；先試產、后剖宮：先按經陰引產寫，確定剖宮后按上述相關要求抒寫；分娩者：按通常病歷寫，包括住院記錄、首程記錄、日常病史記錄、引產觀察記錄、知情同意書、出院記錄。二、門（急）診脈歷抒寫內容及要求門（急）診脈歷：包括病歷首頁（手誅殺面）、病歷記錄、輔助檢測報告單等。門（急）診脈歷首頁：包括病患姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業、工作單位、住址、藥物濕疹史等項目。急診手誅殺面：病人姓名、性別、年齡、工作單位或籍貫、藥物濕疹史等項目。門（急）診脈歷記錄：初診脈歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現病程、既往史，陰性體征、必要的陽性體征和輔助檢測結果，確診及治愈意見和醫師簽名等，確診暫不明的可用“？”。復查病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢測和輔助檢測結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。即可完成；門診、搶救時間到分鐘；標明頁腳。19