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第一章總則第一條為了完善醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，推動基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，依照《中華人民共和國社會壽險法》和其他有關法律規定，制訂本細則。第二條本細則適用于中華人民共和國境內基本醫療壽險（含生育壽險）基金、醫療救治基金等醫療保障基金使用及其監督管理。第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心全國社會保障基金條例，保障水平與經濟社會發展水平相適應，依照合法、安全、公開、便民的原則。第四條醫療保障基金使用監督管理推行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。第五條省級以上人民政府必須加大對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，構建完善醫療保障基金使用監督管理體系和基金監督管理執法制度，完善醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。第六條國務院醫療保障行政部委經理全省的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部委在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

市級以上地方人民政府醫療保障行政部委負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。市級以上地方人民政府其他有關部委在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。第七條國家鼓勵和支持新聞媒體舉辦醫療保障法律、法規和醫療保障知識的慈善宣傳，并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報導必須真實、公正。

市級以上人民政府及其醫療保障等行政部委必須通過書面征詢意見、召開研討會等形式，聽取人大代表、政協執委、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

醫療機構、藥品經營單位（以下俗稱醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業商會應該強化行業自律，規范醫藥服務行為，促使行業規范和自我約束全國社會保障基金條例，引導依法、合理使用醫療保障基金。第二章基金使用第八條醫療保障基金使用必須符合國家規定的支付范圍。

醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部委依法組織起草。省、自治區、直轄市人民政府根據國家規定的權限和程序，補充制訂本行政區域內醫療保障基金支付的詳細項目和標準，并報國務院醫療保障行政部委備案。第九條國家推行建立全省統一的醫療保障經辦管理機制，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。第十條醫療保障經辦機構必須完善建立業務、財務、安全和風險管理機制，做好服務合同管理、費用監控、基金籌措、待遇初審及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。第十一條醫療保障經辦機構必須與定點醫藥機構推行集體磋商協商制度，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金決算總額和發放期限，并按照保障公眾健康需求和管理服務的須要，與定點醫藥機構協商簽署服務合同，規范醫藥服務行為，明晰遵守服務合同的行為及其責任。

醫療保障經辦機構必須及時向社會發布簽署服務合同的定點醫藥機構名單。

醫療保障行政部委應該強化對服務合同簽訂、履行等狀況的監督。第十二條醫療保障經辦機構必須依照服務合同的約定，及時對賬和發放醫療保障基金。

定點醫藥機構必須依照規定提供醫藥服務，提升服務品質，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。第十三條定點醫藥機構遵守服務合同的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務合同，根據服務合同約定暫停或則不予籌集學費、追回違法成本、中止相關責任人員或則所在部委牽涉醫療保障基金使用的醫藥服務，直到解除服務合同；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構遵守服務合同的，定點醫藥機構有權要求糾正或則呈請醫療保障行政部委協調處理、督促整改，也可以依法申請行政抗訴或則提起行政仲裁。第十四條定點醫藥機構應該推行醫療保障基金使用內部管理體制，由專門機構或則人員負責醫療保障基金使用管理工作，完善建立考評評價機制。

定點醫藥機構必須組織舉辦醫療保障基金相關機制、政策的輪訓，定期檢測本單位醫療保障基金使用狀況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。